Obezite ilaç kapsamına ilişkin kısıtlamalar hastaları dönmeye zorluyor

Massachusetts’te özel eğitim öğretmeni olan Meghan Lena için, uyuşturucu yardımlarını yöneten şirketten geçen baharda aldığı mektup gerçekten acı verici.

CVS Caremark, Eli Lilly’nin gişe rekorları kıran obezite ilacı Zepbound’u Temmuz ayında kapsamı dışında bıraktığını söyledi.

“Yıkılmıştım” diyor.

Aylık 30 dolarlık ortak ödeme karşılığında Zepbound’u alabildi ve bir yılda 50 kilo vermişti. İlacın sadece yakılan kalorileri saymaya değil, yeni bir anne olmaya ve spor salonunda güç kazanmaya odaklanmasına yardımcı olduğunu söylüyor. Eğer almayı bırakırsa tüm ilerlemesinin yok olacağından korkuyordu.

Lena, CVS Caremark’ın tercih ettiği obezite ilacı Novo Nordisk’in Wegovy’sine geçti ve bu ilacın işe yaradığı için rahatladı. Ancak sadece birkaç ay sonra, Ekim ayında işvereninin sağlık planı da Wegovy’yi iptal etti.

“Çifte yumruk gibi hissettim” dedi. “İşte bu noktada ‘Sanırım bunu yürütemeyeceğim’ dedim. “

Yenilgiye uğramış hissediyordu.

Daha da kötüsü, aylık sağlık sigortası primi aynı ay içinde %20 arttı. Okul bölgesinin sigorta vakfı, bunun Wegovy ve Zepbound’u da içeren pahalı GLP-1’ler (artık onun kapsamına girmeyen ilaçlar) yüzünden olduğunu söyleyen bir mektup gönderdi.

İlk başta utanç ve suçluluk hissetti ama sonra bu duygu değişti.

“Bu sigorta şirketleri benim için tıbbi kararlar veriyorlar, kutsal inek gibi hissettiğim ilk andı” diyor. “Ve bu beni gerçekten çok kızdırdı.”

Sigorta kapsamı daha da yaygınlaşıyor

Lena sahip olan birçok insandan biri bu ilaçlar için kapsam kaybı. Bu, hastaların reçeteli ilaçlarda indirim bulmasına yardımcı olan bir web sitesi olan GoodRx’in araştırmasına göre.

2025’ten 2026’ya kadar 12 milyon kişinin Zepbound ve 12 milyon kişinin de Wegovy kapsamından mahrum kaldığı ortaya çıktı.

Meghan Lena, kapsamındaki değişikliklere yanıt olarak obezite ilaçlarını değiştirdi. Şu anda doktorunun reçetelediği bir ilaç kullanıyor.

NPR için Jodi Hilton

başlığı gizle

başlığı değiştir

NPR için Jodi Hilton

Amanda NguyenGoodRx’in kıdemli sağlık ekonomisti, yeterli sigorta kapsamı olmadığında ilaçların insanlara ayda yüzlerce dolara mal olduğunu söylüyor. “Birçok Amerikalının bunu karşılayabilmesi mümkün değil” diyor. “Doktorlarının almalarını istediği ilaçları alan birçok kişi ile bundan vazgeçmek zorunda kalanlar arasındaki fark bu.”

GoodRx çalışması, aşağıdaki formül verilerine dayanıyordu: sağlık analiz firması MMIT. Formülerler, bir sağlık planının kapsadığı ilaç menüsüdür ve GoodRx tarafından kullanılan MMIT verileri, 190 milyondan fazla insanın ilaç kapsamını yansıtmaktadır.

Aynı GoodRx araştırması, GLP-1 ilaçları kapsamına giren kişilerin %88’inin bir tür kısıtlamayla karşı karşıya olduğunu da gösterdi.

Kısıtlamalar tipik olarak bir reçete yazmadan önce önceden izin alınmasını veya hastanın vücut kitle indeksinin (BMI) 40 olmasını içerir. Bu, BMI olan 30’un oldukça üzerindedir. klinik olarak obeziteyi tanımlar.

Sigorta kapsamına giren bazı kişiler hâlâ ayda yüzlerce dolar ödemek zorunda çünkü planları ilacın fiyatının yalnızca küçük bir yüzdesini karşılıyor.

“Uygun fiyatlı bir sigorta kapsamına sahip olan şanslılar da var, ancak bunların sayısı çok az.” diyor Tracy ZvenyachEli Lilly ve Novo Nordisk gibi ilaç üreticilerinden mali destek alan kar amacı gütmeyen Obezite Eylem Koalisyonu’nda savunuculuk ve araştırmadan sorumlu başkan yardımcısı.

Zvenyach, “Esasen her sigorta şirketi bunu uyduruyor, poliçeyi, sınırlamayı, uygunluk kısıtlamasını kendi istedikleri şekilde, uygun nüfusu azaltacak şekilde hazırlıyor” diyor.

Elbette, en azından bazı işveren anketleri 2025’te obezite ilaçlarının kapsamının iyileştiğini ortaya koydu.

Örneğin, Uluslararası Çalışanlara Sağlanan Fayda Planları Vakfı bir anket düzenledi Bu, kilo kaybı ve Tip 2 diyabet için GLP-1 ilaçlarını karşıladıklarını söyleyen işverenlerin 2024’te %34’ten 2025’te %36’ya yükseldiğini gösterdi.

Ancak KFF İşveren Sağlık Yardımları Araştırması, obezite ilacı kapsamı sunduğunu söyleyen işverenlerin oranının 2024’te %18’den 2025’te %19’a çıktığını, bu seçeneği sunmadıklarını söyleyenlerin oranının da %52’den arttığını gösteriyor. %57’ye aynı dönemde. Ankete katılanların bilmediklerini söyleyen kısmı azaldı.

Dr.Catherine VarneyCharlottesville, Virginia’daki UVA Health’in obezite tıbbı direktörü, obezite ilaçları kullanan yaklaşık 1000 hastası olduğunu söylüyor. Bunların yaklaşık %60’ı cebinden ödeme yapıyor ve sigorta kapsamının önündeki engeller artıyor.

Varney, “Bugünlerde kendimi bir doktordan çok bir mali planlamacı gibi hissediyorum, çünkü rakamları hesaplıyoruz” diyor ve bazı hastalarının cepten ödeme yapmasının, muafiyetlerini karşılamak ve sonra yine de ayda 200 dolar ödemek zorunda kalmaktan daha ucuz olduğunu ekliyor.

Farmasötik Bakım Yönetimi Derneği işverenlerin ve onların farmasötik fayda yöneticilerinin önemli maliyet zorluklarına rağmen “büyük ilerleme” kaydettiklerini söylüyor. PCMA sözcüsü Greg Lopes, “GLP-1 pazarı çok dinamik, ancak işverenlerin çalışanlarının kapsamını genişletmek için çalıştıkları açık” diyor.

Wegovy lehine Zepbound’u bırakıp bırakmaması sorulduğunda CVS Caremark, formül stratejisinin “klinik olarak uygun kapsamı” korurken ve bu ilaçlara daha fazla erişim sağlarken maliyetleri düşürmek için rekabeti kullandığını söylüyor.

CVS Caremark sözcüsü Phillip Blando, “Kilo kaybı için GLP-1 ilaç üreticilerinin belirlediği son derece yüksek liste fiyatları, hastaların erişiminin önündeki en büyük engeldir” diyor. “Onlarca yıllık uzmanlığımızdan yararlanarak, formüler hamlemizin tüketiciler ve müşterilerimiz için daha düşük maliyetler ve daha iyi sonuçlar anlamına geldiğine güveniyoruz.”

Şimdilik bir çözüm bulma

Massachusetts’teki Meghan Lena’ya gelince, doktoru güvendiği bir eczanede çalışıyor ve parasının yettiği bir ilaca geçmesine yardımcı oluyor.

Bileşik ilaçlar jenerik değildir ve Gıda ve İlaç İdaresi’nin onay sürecinden geçmezler. Markalı versiyonlarla aynı aktif maddeyle yapılıyorlar, ancak bir ilaç şirketi değil, uzman bir eczane tarafından yapılıyorlar. Markalı ilaç üreticileri, yaygın obezite ilacı bileşimini sona erdirmeye çalışıyor.

Meghan Lena, kocası Eric Schimelpfenig ve kızları Bernardston, Massachusetts’teki evlerinde.

NPR için Jodi Hilton

başlığı gizle

başlığı değiştir

NPR için Jodi Hilton

Lena, “Bu ilaçlarla ilgili çok fazla belirsizlik var” diyor. “Bunu alabilecek miyim? Param yetebilir mi? Değişecek mi? Uygun fiyatlı olacak mı?”

Lena, bileşik ilaç için ayda yaklaşık 300 dolar ödüyor, Eli Lilly ise Zepbound adlı markanın dozu için nakit olarak 450 dolar ödüyor. Pahalı olduğunu söylüyor ancak şimdilik en iyi seçeneğinin bu olduğunu ekliyor.