Kilo verme ilaçları için yeni bir Medicare seçeneği geliyor: İşte bilmeniz gerekenler

Temmuz ayından itibaren Medicare yararlanıcıları ayda 50 dolara kilo kaybı için GLP-1 reçetesi alabilecek. Bu, uzun süredir kilo verme tedavilerini karşılaması yasak olan Medicare için kayda değer bir değişim.

Wegovy ve Zepbound gibi ilaçlar etkili ancak sigorta kapsamı olmadan pahalı olabiliyor. Enjeksiyon veya hap formunda mevcutturlar. İndirimlerle bile mevcut nakit fiyatları genellikle ayda 149 ila 699 dolar arasında değişiyor.

GLP-1 kullanıcılarının yaklaşık yarısı, bu ilaçları satın almanın kendileri için zor olduğunu söylüyor. KFF oylaması. Dörtte biri, bunları karşılamanın “çok zor” olduğunu söyledi.

Ancak yeni Medicare yardımı, özellikle klinik kılavuzlar ve kısa vadeli program sona erdiğinde ne olacağı konusunda bazı uyarıları da beraberinde getiriyor.

Bu program nedir?

tarafından duyurulan girişim, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, veya CMS, Medicare GLP-1 Köprüsü olarak bilinen kısa vadeli bir pilot programdır. 1 Temmuz 2026’dan 31 Aralık 2027’ye kadar sürecek. Bunun amacı, 2028’de başlayabilecek veya başlamayabilecek uzun vadeli bir programdan önce aradaki boşluğu “kapatmak”.

Pilot program, kilo kaybı için onaylanmış aşağıdaki GLP-1 ilaçlarını kapsayacaktır: Wegovy’nin hap ve enjekte edilebilir formülasyonları, Zepbound’un KwikPen formülasyonu ve Foundayo hapı.

Kimler katılabilir?

Bu kilo verme ilaçlarına erişebilmek için reçeteli ilaçları kapsayan Medicare Kısım D planına kaydolmanız gerekir. Bundan sonra uygunluk esas olarak vücut ağırlığına ve sağlık durumuna bağlıdır. İnsanlar eğer bir şeye sahiplerse hak kazanırlar. vücut kitle indeksi 27 yaş ve üzeri ve kalp hastalığı veya prediyabet gibi bir rahatsızlığınız varsa, diğerleri arasında. BMI’sı 35 veya daha yüksek olan kişiler otomatik olarak hak kazanır. Hakkında Amerikalı yetişkinlerin %40’ı Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine göre BMI değeri 30 veya daha yüksek olan kişiler klinik olarak obezdir.

Program nasıl çalışır (biraz alışılmadık)

Bu, tipik Medicare ödeneğiniz değildir. Kısım D’ye kayıt gerekli olmasına rağmen Bridge programının kendisi farklı çalışır.

Normal Kısım D planınızı uygulamak yerine önceden izne ihtiyacınız olacak. Doktorunuz reçeteyi, başka bir Medicare ilaç programı için halihazırda mevcut olan bir sistemi kullanarak, CMS yüklenicisi Humana tarafından yürütülen merkezi bir sisteme gönderecektir. Bu program kapsamında doktorların reçete yazmak veya ön izin talebinde bulunmak için Medicare sağlayıcısı olarak kaydolmalarına gerek yoktur. Onay alındıktan sonra hastalar, reçeteyi alırken eczaneden 50 dolarlık sabit ödemeyi yapacaklar.

Faydaları nelerdir?

Maliyet tasarrufları, bu ilaçları daha önce satın almaya gücü yetmeyen hastalar için erişilebilir hale getirebilir. İndirimlerle bile sigorta kapsamı olmadan fiyatlar göz korkutucu olabilir. Yeni bir hükümet web sitesi olan TrumpRx, sağlık sigortasını kullanmayan hastalar için doğrudan tüketiciye yönelik reçeteli ilaç indirimlerine bağlantılar sağlıyor.

Bu sitede, Wegovy enjekte edilebilir ürünlerinin fiyatı ilk iki ay için daha düşük bir dozaj için 199 $’dan daha yüksek bir dozaj için 399 $’a kadar değişmektedir. Zepbound’un KwikPen formülasyonunun maliyeti ayda 699 dolara kadar çıkıyor. En yüksek dozlarda günlük Wegovy hapının fiyatı 299 dolara kadar çıkıyor, Foundayo ise 349 dolara çıkıyor.

Bu ilaçları kullanan çoğu kişi, kilo kaybını sürdürmek için daha yüksek bir doza ihtiyaç duyacaktır. Bridge programı, dozlar arttıkça artmayan öngörülebilir 50 dolarlık bir katkı payı sunması açısından benzersizdir.

Dezavantajları nelerdir?

Birçok pilot programda olduğu gibi, ödünleşimler vardır. 50 ABD Doları tutarındaki ortak ödeme, Kısım D indirimine dahil edilmeyecektir ve reçeteli ilaç maliyetlerine ilişkin yıllık 2.100 ABD Doları tutarında cepten ödenen üst sınıra dahil edilmeyecektir. Pilot program da Aralık 2027’de sona erecek. çalışmalar göstermiştir GLP-1 ilaçlarını kullanmayı bırakan pek çok kişinin, bunları alırken verdikleri kiloları geri aldığını görüyoruz.

Düşük gelirli insanlar için hala uygun fiyatlı gelmeyebilir

Medicare olarak da bilinen düşük gelir yardımını alıyorsanız Ekstra Yardım programı kapsamında GLP-1 Bridge programı kapsamındaki ilaçlar için bu yardımı kullanamazsınız. İlaçları için 5 veya 10 ABD Doları tutarında katkı payı ödemeye alışkın olan yararlanıcılar için 50 ABD Doları tutarındaki ortak ödeme hâlâ büyük bir mali engel olabilir.

KFF Health News’i de içeren kâr amacı gütmeyen bir sağlık bilgisi kuruluşu olan KFF’de Medicare Politikası Programı direktör yardımcısı Juliette Cubanski, “TrumpRx ve diğer doğrudan tüketiciye yönelik seçenekler aracılığıyla indirimli fiyatları ödemeye kıyasla ayda elli dolar çok büyük bir rakam gibi görünüyor, ancak ayda 750 dolarlık bir Sosyal Güvenlik çekiyle yaşayan biri için bu çok büyük bir para” dedi.

50 dolarlık ortak ödeme yalnızca kilo kaybı içindir

Bu ilaçlardan birini Tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalık riskinin azaltılması veya uyku apnesi gibi uygun bir durum için zaten alıyorsanız, bunu normal Bölüm D planınız aracılığıyla almaya devam edeceksiniz. Bu, planınızın ücretini ödeyeceğiniz anlamına gelir; bu, 50 ABD doları tutarındaki Köprü ortak ödemesinden daha yüksek olabilir; bu, aynı ilacın, reçete edilme nedenine bağlı olarak farklı tutarlara mal olabileceği anlamına gelir.

Zaten kilo kaybı için GLP-1 kullanıyorsanız, Bridge programına hak kazanabilirsiniz. Reçetenizi yazan kişinin, ilaca ilk başladığınızda klinik kriterleri karşıladığınızı onaylaması gerekecektir. Örneğin, Eylül 2024’te BMI’niz 37 ile GLP-1’e başladıysanız ancak Temmuz 2026’da kilo verdiyseniz ve şu anda BMI’nız 34 ise, reçeteyi yazan kişi önceki izin talebinde GLP-1 tedavisi başladığında 35 veya üzeri BMI kriterlerini karşıladığınızı beyan etmelidir.

2027’den sonra ne olacak?

Trump yönetimi, Medicare’de obeziteye yönelik GLP-1’lerin kapsamını genişletmek için iki adımlı bir yaklaşım önermişti. Köprü programının başlangıçta altı ay sürmesi planlanmıştı; bundan sonra, ilaçların maliyetini hükümetten sigorta şirketlerine kaydıracak daha uzun vadeli bir program başlatmak amaçlandı. A son çalışma uzun vadeli programın sigorta şirketlerine ilk yılda milyarlarca dolara mal olacağını buldu. Nisan ayına kadar gönüllü plan için yeterli sayıda sigortacı imza atmadı, bu nedenle CMS bunun yerine Köprü programını Aralık 2027 olarak yeni bir bitiş tarihi ile 18 aya uzatacağını duyurdu.

Bu hamle, sigorta şirketlerine, Medicare’li kaç kişinin Bridge programı sırasında kilo kaybı için GLP-1 ilaçları aldığı konusunda daha fazla veri sağlayacak ve Trump yönetimiyle müzakere etmek için daha fazla zaman sağlayacak.

Ancak Cubanski, Bridge programını uzatmanın Medicare için “gerçekten pahalı” olacağını, çünkü programın ilaç maliyetini büyük ölçüde sübvanse ettiğini söyledi.

Cubanski, “Köprü modelinin maliyetinin şu anda bir anlamı yok, ancak Medicare için yılda milyarlarca dolarlık ek harcama olması muhtemel” dedi.

Medicare’in maliyeti büyük ölçüde Bridge programını kaç kişinin kullandığına bağlı olacaktır. CMS kamuya herhangi bir tahmin sunmadı ancak önceki KFF analizi 2020’de 14 milyona yakın Medicare yararlanıcısının fazla kilolu veya obez olduğu tahmin ediliyor.

Cubanski, “Bu sadece ek paraya mal olacak ve ne kadar olduğunu bilmiyoruz çünkü bunu açıklamadılar” dedi.

Medicare’de misiniz ve kilo kaybı için GLP-1 almayı mı düşünüyorsunuz? 50 dolarlık ortak ödeme yönetilebilir mi? buraya tıklayın KFF Health News’in raporlama ekibiyle iletişime geçmek için.

KFF Sağlık Haberleri sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır ve şirketin temel çalışma programlarından biridir. KFF.