Kanser tarama raporlama hataları annenin ölümüne yol açtı

İki kez yanlış sonuç verdiği söylendikten sonra rahim ağzı kanserinden ölen bir annenin ailesine açıklanmayan zararlar verildi.

Louise Gleadell’in servikal tarama sonuçlarının yanlış bildirimi, Mart 2018’de 38 yaşında ölümünün ardından Leicester NHS Trust Üniversite Hastaneleri tarafından kabul edildi.

2017 yılında yapılan bir iç inceleme, dört yıl arayla alınan örneklerin güvenilir sonuçlar üretecek kadar iyi olmadığını, ancak ne üç çocuğa bir anne – ne de akrabalarına hala hayatta iken “yetersiz” örnekler hakkında söylendi.

Ailesine şimdi açıklanmayan bir ödeme verildi ve güven “yıkıcı sonuçları” olan hatalarından dolayı özür diledi.

Leicestershire’daki Cossington’dan Bayan Gleadell’e ölümünden iki yıl önce rahim ağzı kanseri teşhisi kondu. O aşamada, ameliyat olmak için çok geç oldu.

2008 ve 2012 yıllarında gerçekleştirilen iki servikal tarama testi ona negatif olarak yanlış bildirildi.

Bu, dört yıllık bir süre boyunca, serviks kanseri geliştirirken sağlığı hakkında yanlış bir güvence verildiği ve geçen kanser öncesi hücreleri tedavi etme fırsatı verildiği anlamına geliyordu.

Aslında, Trust’ın 2017 iç incelemesinin ardından, her iki örneğin de “yetersiz” olduğu bulundu ve Bayan Gleadell’in testlerin tekrarlanması için geri davet edilmesi gerektiğini buldu.

Bayan Gleadell’in kız kardeşleri Laura ve Clare Gleadell, kederlerinin kız kardeşlerinin ölümünün önlenebilir olduğunu bilerek birleştiğini söylüyor.

43 yaşındaki Laura şöyle dedi: “Ölümü önlenebilirdi ve bizim için nihayetinde gerçekten zor.

“2008 veya 2012’de geri çağrılmış olsaydı kansere dönüşmezdi.

“Kansere dönüşmeden önce hücre anormallikleri için tedavi görmüş olsaydı, ölmezdi.”

Clare, test sonuçlarının yanlış bildirildiğini ve ölümüne yol açtığını bilerek “inanılmaz derecede zor” olduğunu vurguladı.

40 yaşındaki şunları ekledi: “Bu, her gün olmasa da çoğu gün hakkında düşündüğümüz bir şey.”

Kız kardeşler, Louise’i annelerini kaybettiklerinde iki, 11 ve 13 yaşında olan üç oğluna adanmış olarak tanımladılar.

“Ona aile her şeydi,” dediler.

Louise 2015’in sonlarında kendilerini iyi hissetmeye başladı, ağrı, anormal kanama ve beklenmedik kilo kaybı yaşadı.

Ertesi yılın Şubat ayına kadar, sağlığı konusunda o kadar endişeliydi ki, ultrason taraması için özel olarak ödedi.

Bulgular daha fazla araştırmaya yol açtı ve NHS tarafından sağlanan bir biyopsi, Mart ayında serviks kanseri tanısına yol açtı.

Louise, iç radyasyon tedavisi olan kemoterapi, radyoterapi ve brakiterapi geçirdi. Başlangıçta iyi iyileşti, ancak birkaç ay sonra yeni semptomlar geliştirdi.

2016’nın sonuna doğru, doktorlar hastalığın terminal olduğunu söyledi.

Bağışlarla Louise, Almanya’da immünoterapi için yurtdışına seyahat etti, ancak sonuçta kanserin ölümcül yayılmasını durdurmadı. Leicester’daki Loros Darülaceze’de öldü.

NHS rutin olarak geriye bakar ve birisi rahim ağzı kanseri teşhisi konduktan sonra test bulgularını yeniden incelemektedir.

Avukatları davayı incelemek için atadıktan sonra, aile NHS Trust’ın Louise ölmeden önce 2017 yazında sonuçların yanlış bildirildiğini bildiğini öğrendi.

Louise’e neden bu konuda anlatılmadığı açık değil.

Moosa-Duke avukatlarından uzman klinik ihmal avukatı Gemma Lewis durumu ortaya çıkardı ve güvenin Louise’e söylemesi gerektiğini söyledi.

“Ailenin benden öğrenmesi gerektiğini düşünmüyorum,” diye ekledi.

“Tıbbi geçmişi olan biri, herhangi bir takip sorusunu cevaplayabilecek şeyleri açıklamalıydı.

Diyerek şöyle devam etti: “Gerçeği ortaya çıkarmak için taahhüt etmeye karar vermemiş olabilecekleri yasal bir soruşturma yapmamalıdır.”

Trust genel müdürü Richard Mitchell, “Louise’e nasıl önem verdiğimiz ve iletişim kurduğumuzda ve yıkıcı sonuçlar için hata yapıldığı için çok üzgünüm.

“Louise’in bakımında olanlar gibi hatalar nadirdir ve 2019’dan bu yana insan papillomavirüsünün (HPV) testinin ulusal olarak tanıtıldığı servikal taramada önemli gelişmeler olmuştur.

“Yerel olarak, Louise’in bakımıyla ilgili bir soruşturmanın ardından, zamanında ve açık iletişimi sağlamak için servikal tarama kalitesi denetimlerinin bulgularını paylaşma süreçlerimizi güçlendirdik.

“Louise’in ailesinin hala soruları olabileceğini ve bir toplantı sunmak için ulaştık.”

Güvenin özürünün ardından Louise’in kız kardeşleri, tüm kadınları bir servikal tarama.

NHS, servikal taramanın belirli insan papillomavirüs (HPV) türleri için servikinizdeki bir hücre örneğini kontrol ettiğini söylüyor.

Bu tip HPV, serviksinizdeki hücrelerde anormal değişikliklere neden olabilir ve “yüksek riskli” HPV tipleri olarak adlandırılır.

Tarama sırasında yüksek riskli HPV bulunursa, hücre örneği anormal hücre değişiklikleri için de kontrol edilir.

Anormal hücreler bulunursa, rahim ağzı kanserine dönüşme şansı elde etmemeleri için tedavi edilebilirler.

Louise’in kız kardeşleri, güvenin bir toplantı teklifini üstlenmeyi amaçladıklarını da sözlerine ekledi.

Clare şunları söyledi: “Cevaplanmamış sorularımız var – Louise’e smearlarından sonra nasıl ve neden yanlış bilgi verildi ve teşhisinden sonra neden hatalar vurgulandığında aileye anlatılmadı?

“En zor kısım, Louise’in annesi olmayan üç çocuğunu görmek. Bu yürek parçalayıcı – yanlış gitmenin etkisi korkunçtu.”