Doktorunuz kilo kaybı için GLP-1 ilacı reçete ediyorsa ancak sigortanız bunu karşılamıyorsa seçenekleriniz vardır.
Zenda/KFF Sağlık Haberlerine bakın
başlığı gizle
başlığı değiştir
Zenda/KFF Sağlık Haberlerine bakın
Kaliforniya, Lodi’den 50 yaşındaki Deborah Finley, kilosunun kendisini KOVİD’in ilk günlerinde endişelendirmeye başladığını söylüyor. İşte o zaman, solunum cihazına bağlı olan ya da ölmekte olan birçok insanın ortak bir noktasının olduğunu fark etti: obezite.
“Korkunç bir zamandı” diyor. Bekar bir anne olarak “kızım için burada olamayacağımdan” korkuyordu.
Finley’e uyku apnesi ve alkolsüz yağlı karaciğer hastalığı teşhisi konmuştu ve kendisi prediyabetikti. Göğüs hastalıkları uzmanı bariatrik cerrahi önerdi ancak Finley’in sigortacısının bunu karşılamasını sağlayamadı.
Egzersiz yaptı ve ne yediğine dikkat etti ama kilo veremiyordu ve akıl sağlığı bozuldu.
Doktoruna şunu söylediğini hatırlıyor: “Bakın, 223 kiloyum. Sanki duvara çarpıyormuşum gibi hissediyorum. Başka ne yapabileceğimi bilmiyorum.” İşte o zaman obeziteye karşı bir GLP-1 ilacı olan Zepbound’u önerdi.
Finley, sağlıklı olabilmek için hâlâ çok çalışması gerektiğini söylüyor. Ancak ilaç yardımcı oldu. Uyku apnesi önemli ölçüde iyileşti. Kilo verdi.
Daha sonra sigorta planı geçen yılın sonunda kilo kaybı için Zepbound’u karşılamayı bıraktı. GLP-1 ilaçlarının sağlık planları ve onlara para ödeyen işverenler açısından pahalı olması nedeniyle bu yaygınlaştı.
Finley, “Tüm hastalara bildirim göndermeye başladılar” diyor. “Ve dediler ki: ‘Bak, bu ilacı kaldırıyoruz. Ne yapmak istediğine karar vermen için sana 90 gün önceden haber veriyoruz.'”
2025’ten 2026’ya kadar 12 milyon kişi şu planlara katıldı: kapsama alanı düştü Zepbound için ve 12 milyon kişinin başka bir GLP-1 olan Wegovy’yi düşürme planları vardı. GoodRx’in araştırmasıhastaların reçeteli ilaçlarda indirim bulmasına yardımcı olan bir web sitesi.
Kendinizi bu durumda bulursanız, bu ipuçları yardımcı olabilir.
1. Kapsamdaki ayrıntılı yazıları okuyun
Pek çok plan yalnızca kilo vermeye yönelik GLP-1 ilaçlarını kapsamasa da, başka rahatsızlıklarınız varsa istisnalar yapabilirler.
Finley’in durumu buydu. Sigortacısının, obstrüktif uyku apnesini veya yağlı karaciğer hastalığı olan MASH’i tedavi etmek için kullanılması durumunda Zepbound’u karşılayacağını öğrendi. GLP-1’ler aynı zamanda Tip 2 diyabetli kişiler için de kapsam dahilindedir.
Dr., uygun koşulları taramak için doktorlarınızla birlikte çalışabileceğinizi söylüyor. Caleb İskenderJohns Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu’nda epidemiyoloji ve tıp profesörü.
Sorularınızı paylaşın. Sağlık Hizmetleri Yardım Hattı, sizinle iyi bakım arasındaki sağlık sistemi engellerini aşmanıza yardımcı olur. Zor sorunuzu bize gönderin, biz de bunu çözmek için bir politika dedektifine başvuralım. Hikayenizi paylaşın. Kitle kaynaklı proje, NPR ve KFF Health News’in ortak yapımıdır.
Teşhis edilmemiş diyabetin “bir kişinin vasıfsız durumdan vasıflı olmaya geçmesine izin verecek en olası senaryo” olduğunu söylüyor.
Finley’de uyku apnesi olduğu ve ilacın işe yaradığını gösteren testler olduğu için, bunun yine de önceden izinle karşılanabileceğini öğrendi. tıbbi maliyet.
Finley, doktorunun kendisine ön izin dosyasında bulunduğunu söylediğini ancak reçetesini yeniden doldurmaya çalıştığında eczacının kendisine Zepbound’un reddedildiğini söylediğini söyledi.
2. İtirazda bulunun ve doktorunuzdan yardım alın
İlaçlarınız reddedilirse pes etmeyin, diyor Dr. Catherine VarneyCharlottesville’deki Virginia Üniversitesi’ne bağlı sağlık sistemi olan UVA Health’in obezite tıbbı direktörü. Bazen, eğer iyi bir dava açarsanız, sigortacınız temyizden vazgeçebilir.
Finley birkaç sinir bozucu telefon görüşmesi yaptı ve sonunda çevrimiçi tıbbi kayıtlarını incelemeye başladı.
“Kendi araştırma çalışmamı yapmak zorundaydım” diyor.
Bu kayıtlar Zepbound’un gerçekten reddedildiğini gösteriyordu. Doktoru ön izin için başvurmuştu, ancak sigorta şirketi talebi destekleyecek yeterli veri olmadığını söylediği için başvuru gerçekleşmedi. Her nasılsa uyku apnesi testi sonuçları da dahil olmak üzere sağlık bilgileri doğru kişilere ulaşmamıştı.
Finley sonunda 17 sayfalık raporu ele geçirdi ve ChatGPT’den bir itiraz yazısı yazmak için biraz yardım aldı; bu, teşhisine göre ilacın kendisi için gerekli olduğunu ve politikası kapsamında olduğunu gösterdi.
Bu tür bir itiraz çok fazla iş gerektirebilir. Alexander, şans eseri birçok doktorun muayenehanesinin yardımcı olacağını ve sistemin nasıl çalıştığını bileceğini söylüyor.
“Hastaların bu sularda kendi başlarına ilerlemelerinin beklenmesi gerektiğini düşünmüyorum” diyor.
3. Bakımınızı dikkatlice belgeleyin
Bazen ilki başarısız olursa birden fazla itirazda bulunmak zorunda kalabilirsiniz, diyor Tracy ZvenyachZepbound üreticisi Eli Lilly ve Wegovy üreticisi Novo Nordisk gibi ilaç üreticilerinden mali destek alan kar amacı gütmeyen Obezite Eylem Koalisyonu’nun savunuculuk ve araştırmadan sorumlu başkan yardımcısı.
Zvenyach ayrıca kayıtların titizlikle tutulmasını da tavsiye ediyor. Bazı planlar, adım terapisi adı verilen bir şeyi gerektirir; bu, hastaların, doktorlarının almalarını istediği ilacı almadan önce diğer ilaçları veya tedavileri denemeleri ve başarısız olmaları gerektiği anlamına gelir.
“Aldığınız diğer ilaçların geçmişini tutun, böylece adım adım terapi gereksinimlerine ilişkin belgeler sağlayabilirsiniz” diyor. “Herhangi bir beslenme ve fiziksel aktivite programına katılım veya üyeliğe ilişkin tarihler.”
Finley 4 Şubat’ta temyiz başvurusunda bulundu ve duruşmanın 90 gün içinde yapılmasını beklemesine rağmen Haziran ortası itibarıyla henüz planlanmamıştı.
Ocak ortasından bu yana yeni Zepbound enjeksiyonu alamadığından stresli olduğunu söylüyor.
4. Cebinizden ödeme yapıyorsanız indirimlere bakın
Zepbound ve Wegovy’yi üreten ilaç üreticileri, ilaçları sigorta kullanmak yerine cebinden ödeme yapan kişilere indirimli satıyor. (TrumpRx veya GoodRx gibi indirim sitelerini deneyin.)
İndirimler olsa bile ilaçlar herkesin bütçesine uygun değil. Eğer bir sağlık tasarruf hesabı veya esnek bir harcama hesabı varsa, bunu vergi öncesi dolar ile ödeme yapmak için kullanabilirsiniz.
5. Bileşik GLP-1’leri çevrimiçi olarak kullanmayı düşünüyorsanız tehlike işaretlerine dikkat edin
Çevrimiçi sağlayıcılar tarafından reçete edilen uygun fiyatlı marka dışı obezite ilaçlarının reklamlarını görmüş olabilirsiniz. Bunlar, bir ilaç şirketi yerine uzman eczacılar tarafından üretilen bileşik ürünlerdir.
Bileşik ilaçlar, markalı ilaçlarla aynı etken madde kullanılarak hazırlanır. Ancak Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmıyorlar.
dikkat edin kalite ve güvenlik sorunları. Ulusal Eczacılık Kurulları Birliği’ni kontrol edin çevrimiçi eczane doğrulama aracı. İlacınızı hazırlayan eczanenin olduğundan emin olun. eyaletinizde lisanslı. Değilse, denetimlerden geçmiyor veya diğer yasalara uymuyor olabilir.
Kalan Zepbound tedarikini elinden geldiğince uzatan Finley, sigorta itiraz sürecini sürdürürken ilacın bileşik versiyonunu alıyor.
6. Kalıcı olun. Ve nefes almayı unutma.
Bir sigortacının hayır demesi çıldırtıcıdır. Ancak Johns Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu’ndan Alexander, çoğu zaman başka seçeneklerinizin de olduğunu söylüyor.
“Yaptığımız herhangi bir itiraz başarısız olursa kullanabileceğimiz başka tedaviler var” diyor; örneğin Contrave gibi ilaçlar veya jenerik naltrekson ve bupropionun daha ucuz bir kombinasyonu.
Eli Lilly’ye danışmanlık yapan UVA Health’den Varney, GLP-1’leri sigortalatmaya çalışmaktan vazgeçmememiz gerektiğini söylüyor. “Bir nefes alın, ancak hemen konuya geri dönün” diyor ve GLP-1’lerin piyasadaki eski ilaçlardan daha üstün olduğunu ekliyor.
Alexander, obezite ilaçlarının eninde sonunda uygun fiyatlı, hatta ucuz hale geleceğini düşündüğünü söylüyor. Yüksek kolesterolü tedavi etmek için kullanılan statinler bir zamanlar pahalıydı ve karşılanması zordu. Alexander, bunların genel olduğunu ve genellikle sadece birkaç kuruşa mal olduğunu belirtiyor.
“Bunu hayal etmenin zor olduğunu biliyorum” diyor. “Fakat GLP-1’lere yönelik bu erişim engellerini artık göremeyeceğimiz bir gün gelecek.”
