İnsanlar, eski hemşire RaDonda Vaught’un ceza duruşmasının 13 Mayıs 2022’de Nashville, Tenn’de yapıldığı adliye binasının önünde gösteri yapıyor.
Mark Humphrey/AP
başlığı gizle
başlığı değiştir
Mark Humphrey/AP
RaDonda Vaught ilk konuşma talebini aldığında, Nashville’deki bir mahkeme salonunda jürinin kendisini okuduğunu dinlediği o günden bu yana bir yıl geçmişti. suçlu kararı ihmalkâr cinayet ve engelli bir yetişkinin ihmali nedeniyle.
Bu 2022 yılındaydı. mahkum 2017 yılında Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi’nde yanlış ilaç vermek ve kazara bir hastayı öldürmek suçundan üç yıl denetimli serbestlik cezasına çarptırıldı.
Ayrıca hemşirelik lisansını da kaybetti. Böylece Vaught tam zamanlı bir çiftçi oldu. O ve kocası bir apartman dairesinde yaşıyorlar. küçük koyun çiftliği Bethpage, Tennessee’de, Nashville’in kuzeyindeki inişli çıkışlı tepelerin arasında yer alıyor. Cumartesi günleri çiftçi pazarlarında yumurta satıyorlar ve yerel kasap ve restoranlara et tedarik ediyorlar.
RaDonda Vaught, Nashville, Tennessee’nin kuzeyindeki çiftliğinde kuzularla ilgileniyor. Yaklaşık bir yıl gözetim altında kaldıktan sonra tıbbi izleyicilerle konuşma teklifleri almaya başladı.
Blake Farmer/WPLN Haberleri
başlığı gizle
başlığı değiştir
Blake Farmer/WPLN Haberleri
Tartışmalı dava ulusal haber olmuştu ve şimdi sağlık sektörü ondan haber almak istiyordu.
Böylece Vaught, o gün hastanede yaşananlar hakkında ülke çapında konuşmalar yapmaya başladı. Umudunun, otomasyona ve yapay zekaya giderek daha fazla yönelen bir sektördeki diğer kişilerin, ölümcül ilaç karışımına katkıda bulunan birçok faktörü anlayabilmesi olduğunu söylüyor.
Kendi yarattığı trajediden çıkar sağlıyormuş gibi görünebileceğinin acı bir şekilde farkında olduğunu söylüyor.
Vaught, konuşma talepleri hakkında “Olmasını istediğim bir şey değildi. Hatta üzerinde düşüneceğim bir şey bile yoktu” dedi. “Fırsatlar kendilerini sunmaya devam etti.”
Konuşma görevleri ona hemşire olarak kazandığının yerine geçen bir gelir sağlıyor; bu, asla geri dönemeyeceği bir kariyer. Geçen yıl hikayesini 20’den fazla kez anlattı ve etkinlik başına 5.000 ila 10.000 dolar arası maaş alıyor.
RaDonda Vaught kocasıyla birlikte Nashville, Tennessee’nin kuzeyindeki bir koyun çiftliğinde yaşıyor. Vaught, ölümcül bir ilaç hatası nedeniyle denetimli serbestlik cezasına çarptırıldı ve hemşirelik lisansını kaybetti. Hikayesini, hastaneleri daha güvenli hale getireceğini umduğu eğitici bir hikayeye dönüştürdü.
Blake Farmer/WPLN Haberleri
başlığı gizle
başlığı değiştir
Blake Farmer/WPLN Haberleri
Ancak konuşmaları da eleştirilere yol açıyor.
Hikayesini uzun uzun anlattıktan sonra Nashville’in halka açık radyo istasyonu WPLN NewsMart ayında emekli hemşire Gary Wood karakola bir e-posta gönderdi. Bu tür tıbbi hatalar hiçbir zaman haklı gösterilemez, diye yazdı: “Bu, gururlu ve kendini adamış bir mesleğe leke koydu.”
Ancak Vaught sıklıkla onun bakış açısını duymaya hevesli, anlayışlı bir izleyici kitlesiyle karşılaşıyor.
Vaught’u kapanış konuşmacısı olmaya davet eden Charlene Verga, “Onu birkaç kez şahsen gördüm ve RaDonda’nın hikayeyi anlattığını ve üzülmediğini hiç görmedim” dedi. Massachusetts Hemşireler DerneğiGeçen yılki klinik hemşirelik konferansı.
Verga, “RaDonda bu şekilde konuşursa, hatasını tam anlamıyla öğretici bir ana dönüştürüyor” dedi.
Vaught konuşma gösterilerinin kısa ömürlü olmasını bekliyordu. Ama yorumlar iyiydi. Ve kalabalığın önünde rahat olduğunu fark etti.
Vaught, 2023’te yüzlerce endüstri profesyoneline yaptığı ilk konuşma hakkında, “Duygusal açıdan bunaltıcı ve biraz rahatlatıcıydı, ama size şunu söyleyeyim, bir iğnenin düşmesini duymuş olabilirsiniz” dedi. Kazık kökkök neden analizinde uzmanlaşmış, Knoxville merkezli bir şirket.
Vaught, hikayesini hastaneleri daha güvenli hale getireceğini umduğu eğitici bir hikayeye dönüştürdü. İnsanların hata yapacağını ve sağlık hizmetlerindeki sistemlerin, insanların birini öldürmeden başarısız olabileceği şekilde tasarlanması gerektiğini söylüyor.
Kendisi, “Sağlık sistemimizle ilgili tüm bu alay konusu – insanların hatalar hakkında konuşmaktan ve hata olduğunda öne çıkmaktan korkması – insanları kurtarmıyor. Onları öldürüyor” dedi. Kaliforniya Hastane Birliği.
Vaught sahnede acı verici ve utanç verici ayrıntılarla doğrudan yüzleşiyor, ölen hasta hakkında konuşurken çoğu zaman gözyaşlarını bastırıyor. Charlene Murphey.
Ölüme yol açan tek bir hata değildi.
Bir doktor, Murphey’nin klostrofobisini görüntüleme işleminden önce gidermek için Versed adında bir sakinleştirici sipariş etmişti. Vaught, Versed’i elektronik ecza dolabından almak için arama fonksiyonuna “VE” yazdı. Dağıtımı yapmayınca sistemi geçersiz kıldı.
Vaught’un duruşmasında hemşire arkadaşları, hastanenin teknolojisinin bir kısmını iyileştirdiği bir dönemde, gecikmeleri atlatmak için geçersiz kılmaları kullanabileceklerini ifade etti.
RaDonda Vaught ve avukatı Peter Strianse, 20 Şubat 2019’da Nashville, Tenn’de yapılan duruşmanın ardından gazetecilerle konuşuyor.
Mark Humphrey/AP
başlığı gizle
başlığı değiştir
Mark Humphrey/AP
Vaught bu adımı attığında mevcut ilaç seçeneklerinden biri güçlü bir felç edici olan vekuronyumdu. Mahkeme kayıtlarına göre Vaught, şişenin kapağında “Uyarı: Felç Edici Ajan” yazanlar da dahil olmak üzere vekuronyumun tehlikesine ilişkin çok sayıda uyarıyı gözden kaçırdı.
Vaught veküronyumu uyguladı ve hastayı yalnız bıraktı.
Vaught, gerçeklerin çoğuna itiraz etmemekle birlikte, hastanede yaygın sorunlara neden olan yeni bir elektronik sağlık kayıt sistemi gibi başka faktörlerin de olduğunu iddia ederek tüm suçlamaları reddetti. İddia makamının baş müfettişi, ceza davasında Vanderbilt’in de bazı sorumluluğu paylaştığını ifade etti.
Daha önce olduğu gibi KFF Sağlık Haberleri tarafından bildirildiVanderbilt başlangıçta hatayı düzenleyici makamlara gerektiği gibi bildirmedi ve tıp doktoruna hastanın doğal nedenlerden öldüğünü söyledi. Tıp merkezi Vaught’u kovdu ve Murphey’lerle ailenin onun ölümü hakkında kamuoyuna konuşmasını engelleyen bir anlaşmaya vardı.
Ancak dava cezai bir meseleye dönüştüğünde ayrıntılar kamu kayıtlarına geçti. Vaught hastanenin anlaşmasına bağlı değil ve istediği şeyi istediği kişiyle paylaşmasına izin veriyor.
Hemşireler, 13 Mayıs 2022’de RaDonda Vaught’un ceza duruşması sırasında Nashville, Tenn. adliyesinin önünde gösteri yaptı.
Mark Humphrey/AP
başlığı gizle
başlığı değiştir
Mark Humphrey/AP
Vanderbilt sözcüsü Craig Boerner, Vaught’un topluluk önünde konuşması veya tıp merkezinin olaydan öğrendikleri hakkında yorum yapmayı reddetti.
İlaç dağıtım dolapları üreten en büyük iki şirket olan Omnicell ve BD, makinelerini güncelledi gelen önerilerle Güvenli İlaç Uygulamaları Enstitüsü. Bir güncelleme, kullanıcının seçenekler listesini açmak için ilacın ilk iki harfinden fazlasını yazmasını gerektiriyor.
Pek çok hastane, hastanın hastanede ilaç aldığı her yerde bileklik barkod kontrollerinin zorunlu kılınması gibi ilaç uygulama protokollerinde de ayarlamalar yaptı.
Kentucky’deki eyalet yasama organı Vaught’un davasına tepki gösterdi bir yasa tasarısını geçti iş başında sağlık hizmeti hatalarına karşı dokunulmazlık sağlayan bu yasa 2024’te yasalaştı. Destek sadece iki partili değildi. Oybirliğiyle karar verildi.
Yüzlerce hemşire, 13 Mayıs 2022’de RaDonda Vaught’un cezası için Nashville, Tenn.’e gitti. Birçok hemşire ayrıca onun savunması için para topladı.
Blake Farmer/WPLN Haberleri
başlığı gizle
başlığı değiştir
Blake Farmer/WPLN Haberleri
Hemşirelik danışmanı Matthew Garvey Vaught’la hemşirelik okuluna gitti ve hemşire olarak onunla doğrudan çalıştı. Vaught’un ceza davasının ona hukuk fakültesine gitme konusunda ilham verdiğini söyledi. Sorumluluğun gerekliliğini görse de artık diğer hemşirelerin de benzer vakalarda kendilerini savunmalarına yardımcı olmayı planlıyor.
Garvey, kendisine kalsaydı Vaught’u da kovacağını söyledi. Ayrıca Tennessee Hemşirelik Kurulu’nun derhal harekete geçmesi gerektiğini düşünüyor. Ancak hastanın ölümü cezai bir meseleye dönüştükten sonra kurul davayı yeniden ele aldı ve Vaught’un lisansını iptal etti.
Ancak Garvey, hikayenin sanık tarafının nadiren anlatıldığını, çünkü avukatlarının onlara konuşmamalarını tavsiye ettiğini söyledi.
Artık bir platformu olduğu için Garvey, bunun Vaught için tedavi edici olduğunu söyledi. Konuşmalarının ülke çapındaki endişeli hemşirelerde yankı bulduğunu ve kolektif sorumluluk konusunda çok ihtiyaç duyulan bir tartışmayı teşvik ettiğini söyledi.
Garvey, “Olanları değiştiremeyiz. Yalnızca ileriye doğru yaptıklarımızı değiştirebiliriz” dedi. “Size her oyunu anlatabilecek bir kişiye sahip olmak (o olay gerçekten gerçekleştiğinde oradaydı) inanılmaz derecede değerli.”
Bu hikaye NPR’nin sağlık raporlama ortaklığından geliyor Nashville Halk Radyosu Ve KFF Sağlık Haberleri.
