İnceleme ekibi, vakıfta yıllar içinde “zorbalık ve zehirli bir kültür” oluştuğunu ve bazı personelin “iyi bilinen/bilinen ancak yüzleşilmeyen korkutucu klikler oluşturduklarından özel olarak ve sürekli olarak bahsedildiğini” belirtti.
Personel grupları arasında da “Nottingham tarzı” ve “kabilecilik” inancı vardı.
İncelemede, liderlik istikrarsızlığının doğum hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini etkileyen “önemli katkı sağlayan bir faktör” olduğu ortaya çıktı.
2017 ile 2021 yılları arasında “doğum konusunda üst düzey liderlik pozisyonlarında sürekli değişim” ve üst düzey operasyonel roller yaşandı.
Personelden biri “kötü davranışlar ve toksik kültür normalleştirildi; insanlar bunu fark etmedi bile. [There were] işçi koğuşundaki kadınlara karşı profesyonelliğe aykırı ve zalimce olan yerleşik davranış biçimleri”.
Personel ayrıca, kötü sonuçların düzenli olarak ‘bilinen komplikasyon’ olarak göz ardı edildiği, yıllar boyunca “bir organizasyonel inkar kültürü” olduğunu da bildirdi.
Ockenden şunları ekledi: “Kanıtlar, Nottingham’da toksik bir kültürün yerleşmesine ve devam etmesine izin verildiğini gösteriyor. Hem aile hem de personel ifadelerinde az sayıda güçlü liderin, birime bulaştığını, zorbalığın normalleştirildiği, açıkça konuşmanın tehlikeli olduğu ve yönetimin hasta güvenliğinden ziyade kendini korumaya göre şekillendiği bir ortam yarattığını açıkladı.”
